Thema: Besoldung, Versorgung und Beihilfe

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Künstliche Befruchtung

Die Beihilfefähigkeit einer Maßnahme der künstlichen Befruchtung ist nur nach vorheriger Genehmigung der Beihilfestelle beihilfefähig. Hierzu ist der originale Behandlungsplan mit Durschlag rechtzeitig vorzulegen. Der genehmigte - gestempelte und unterschriebene - Behandlungsplan wird Ihnen schnellstmöglich zurückgegeben.
Zu nicht genehmigten Maßnahmen wird keine Beihilfe gewährt, es empfiehlt sich daher stets den Eingang des genehmigten Behandlungsplans abzuwarten. 

Die vollständigen Richtlinien über künstliche Befruchtung finden Sie hier.

Nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung der wichtigsten Informationen:

Voraussetzungen

Die Beihilfefähigkeit der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung richtet sich nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Saarländische Beihilfeverordnung (BhVO) i.V.m. § 27a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 92 SGB V i.V.m. der Richtlinie über die künstliche Befruchtung des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.

Ob die in der Richtlinie genannten Voraussetzungen erfüllt sind, beurteilt sich anhand eines Behandlungsplans, der vor Beginn der Maßnahme zu genehmigen ist.

Der Behandlungsplan gilt für die Dauer eines Jahres. Nach Ablauf ist gegebenenfalls ein Folge-Behandlungsplan vorzulegen. Der Wechsel zu einer anderen Behandlungsmethode ist vorab genehmigungspflichtig.

Wurde vorab kein (Folge-)Behandlungsplan vorgelegt, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.

 

Altersgrenzen

Ein Anspruch auf Leistungen besteht nur bei Ehepaaren (homologes System), soweit beide das 25. Lebensjahr, die weibliche Beihilfeberechtigte bzw. die berücksichtigungsfähige Ehefrau jedoch noch nicht das 40. Lebensjahr und der männliche Beihilfeberechtigte bzw. berücksichtigungsfähige Ehemann noch nicht das 50. Lebensjahr vollendet haben.

Diese Altersgrenze muss für beide Ehepartner in jedem Behandlungszyklus zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus bzw. des ersten Tages der Down Regulation erfüllt sein.

Liegt nur bei einem die erforderliche Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.

 

Nicht beihilfefähige Aufwendungen

Nicht beihilfefähig sind Maßnahmen, die bei Unverheirateten (heterologes System) durchgeführt werden sowie Maßnahmen nach vorhergehender Sterilisation, die nicht medizinisch notwendig war.

 

Umfang der Beihilfefähigkeit

Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung einschließlich der in diesem Zusammenhang erforderlichen Arzneimittel sind bis zu 50 % der berücksichtigungsfähigen Aufwendungen beihilfefähig.

Vorausgehende Untersuchungen zur Diagnosefindung und Abklärung, ob und ggf. welche Methode der künstlichen Befruchtung zum Einsatz kommt, sind in vollem Umfang beihilfefähig.

Vom beihilfefähigen Betrag wird die Beihilfe zum Bemessungssatz gewährt.

 

Zuordnung der Aufwendungen

Die Zuordnung der einzelnen Aufwendungen zu Mann und Frau erfolgt entsprechend der Nr. 3 der Richtlinien über künstliche Befruchtung. Im Gegensatz zur Privaten Versicherung, bei der das „Verursacherprinzip“ gilt, erfolgt die Beihilfegewährung nach dem sogenannten „Körperprinzip“ (wie bei gesetzlich Versicherten). Demnach ist die Beihilfestelle nur für diejenigen Leistungen zuständig, die bei ihrem/r Beihilfeberechtigten bzw. berücksichtigungsfähigen Ehepartner durchgeführt werden:

  • Mann
    Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens, HIV-Test, Beratung nach Nr. 16 der Richtlinie und die ggf. in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Untersuchung.
  • Frau
    Beratung des Ehepaares nach Nr. 14 der Richtlinie, extrakorporale Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen.

  • Mann oder Frau
    Andere extrakorporale Maßnahmen werden demjenigen zugerechnet, bei dem die Maßnahmen durchgeführt werden (z.B. Behandlung einer Fertilitätsstörung des Mannes).

 

Anzahl und Zählung von Versuchen

Folgende Höchstzahlen gelten für die unterschiedlichen Behandlungsmethoden: 

  • Intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, ggf. nach Auslösung der Ovulation durch HCG Gabe, ggf. nach Stimulation mit Antiöstrogenen: bis maximal acht Versuche.
    Versuchszählung am Tag der Einbringung der Spermien in den weiblichen Körper (Abrechnung der GOÄ-Nr. 1114)
  • Intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination nach hormoneller Stimulation mit Gonadotropien: bis maximal drei Versuche.
    Versuchszählung am Tag der Einbringung der Spermien in den weiblichen Körper (Abrechnung der GOÄ-Nr. 1114)

  • IVF (In- vitro Fertilisation): bis maximal drei Versuche.
    Versuchszählung am Tag der Anlage der Eizell-Spermien-Kultur (Abrechnung GOÄ-Nr. 4783)
  • GIFT (Intratubarer Gameten Transfer): bis maximal zwei Versuche
    Versuchszählung am Tag der Einbringung der Spermien in den weiblichen Körper (Abrechnung der GOÄ-Nr. 1114).
  • ICSI (Intracytoplasmatische Spermieninjektion): bis maximal drei Versuche.
    Versuchszählung am Tag der Injektion des Spermiums in die Eizelle (Abrechnung der GOÄ-Nr. 1114)

Maßnahmen zur IVF und zur GIFT dürfen nur alternativ durchgeführt werden.

IVF und ICSI dürfen aufgrund der differenzierten Indikationsstellung ebenso nur alternativ angewandt werden.

 

Sofern keine klinische Schwangerschaft eingetreten ist, wird der Versuch auf die Höchstzahl angerechnet. Bei einer klinischen Schwangerschaft wäre der Embryo z.B. per Ultraschall darstellbar. Hiervon zu unterscheiden ist der biochemische Nachweis einer Schwangerschaft, der durch die Bestimmung des Schwangerschaftshormons HCG aus dem Urin oder dem Blut erfolgt („Schwangerschaftest“).

Ist eine klinische Schwangerschaft eingetreten ohne dass es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist, wird dieser Versuch nicht gezählt. Der Nachweis ist in diesem Fall in Form eines ärztlichen Attests zu erbringen.

Nach Geburt eines Kindes besteht ein neuer Anspruch auf die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung. Dabei wird die Vorlage eines neuen Behandlungsplans erforderlich. Die der Geburt vorangegangenen Versuche werden nicht auf die Höchstzahl der Behandlungsversuche angerechnet.

 

Kryokonservierung und Transfer kryokonservierter Zellen

Aufwendungen für die Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen können nur in medizinisch begründeten Fällen gemäß der Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie entsprechende medizinische Maßnahmen wegen keimzellschädigender Therapie (Kryo-RL) als beihilfefähig anerkannt werden.

Aufwendungen für den Transfer kryokonservierter Samenzellen, imprägnierter Eizellen oder noch nicht transferierter Embryonen können als beihilfefähig anerkannt werden. Versuche mittels Kryotransfer sind auf die Höchstzahl eines bereits genehmigten Behandlungsplans anzurechnen. Die Versuchszählung erfolgt am Tag des Transfers (Abrechnung der GOÄ-Nr. 1114analog).